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2020河北医疗招聘考试临床学资料:心力衰竭的诊断

2020-05-22 09:21:56| 来源: 保定中公教育

心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损,心排血量不能满足机体组织代谢需要,以肺循环和(或)体循环淤血,器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。心力衰竭是临床上危及患者生命的严重疾病,在医学考试中始终占据着重要的位置,也是事业单位考试中内科学的高频考点。其中左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭的诊断常以病例分析的题型出现,且多要求考生对三者进行鉴别。为帮助各位考生更好地对这一部分内容进行复习,中公教育的医考专家就心力衰竭的诊断进行了相关知识点的总结。

我们先看一下关于鉴别慢性左心衰和慢性右心衰的知识要点。

  慢性左心衰 慢性右心衰
临床特点 以肺循环淤血和心排量降低为主 以体循环淤血为主
主要症状 不同程度呼吸困难: 胃肠道:恶心、呕吐、腹胀、食欲不振等;
劳力性呼吸困难(最早); 肝脏:淤血性肿大,肝区痛;
端坐呼吸; 肾脏:尿量减少,夜尿多;
夜间阵发性呼吸困难; 水肿:始于低垂部位,呈对称性、凹陷性。
急性肺水肿(最严重):咯粉红色泡沫痰。  
咳嗽咳痰 白色浆液性泡沫痰 不明显
脉搏 交替脉 奇脉
心脏 左心室扩大; 右心扩大;
可合并相对性二尖瓣关闭不全; 可合并相对性三尖瓣关闭不全,可闻及三尖瓣区收缩期杂音。
肺动脉瓣区S2亢进、舒张期奔马律。  
肺部 双肺湿啰音
其他 心排量减少,灌注不足:乏力、疲倦、头晕、心慌。 颈静脉怒张;
肝颈静脉反流征阳性。

根据上表可以看出,鉴别左、右心衰最重要的是抓住肺淤血和体循环淤血的不同表现。左心衰时,左心室血液不能完全泵出,导致左室压力增高,左心房、肺静脉淤血,肺内的血液无法通过肺静脉顺利流入左心房,进而发生肺淤血。肺的主要生理功能就是参与呼吸运动,进行通气和换气。肺淤血时,呼吸功能首先受到影响,因此慢性左心衰最突出的临床症状就是不同程度的呼吸困难。而慢性右心衰时,血液淤积在体循环中,慢性持续性淤血引起各脏器功能改变,从而产生相应症状,尤其是始于低垂部位的对称性、凹陷性水肿,是考试中常见的对右心衰竭的诊断提示(如双下肢水肿)。

在体征方面,慢性左心衰时,由于肺淤血、肺动脉高压,可闻及肺动脉瓣区S2亢进;左室扩大导致二尖瓣相对性关闭不全,产生心尖区收缩期杂音;最具有诊断价值的是心尖区舒张早期奔马律,这是由于舒张期心室负荷过重,心肌张力减低,心室壁顺应性减退,在舒张早期心房血液快速注入心室时,引起已过度充盈的心室壁产生振动所致。在考试中,心尖区闻及舒张早期奔马律是对慢性左心衰的诊断性提示。慢性右心衰时,右心扩大导致三尖瓣相对性关闭不全,产生三尖瓣区收缩期杂音;上腔静脉回流受阻,出现颈静脉怒张;而最具有诊断意义的是肝颈静脉反流征阳性,这在考试中是对慢性右心衰的诊断性提示。

全心衰竭往往是左心衰竭继发右心衰竭所致。左心衰竭导致肺淤血,肺动脉压持续升高,引起右心室后负荷增加,从而导致右心结构、功能异常,最终发生右心衰竭。右心衰竭后,由于右心排血量减少,肺淤血减轻,以往的阵发性呼吸困难、憋喘等症状反而有所减轻。由此可见,在考试中,如果患者既有左心衰表现(如劳力性呼吸困难等),又有右心衰表现(如双下肢水肿等),考虑诊断为全心衰竭;如果既往长期表现为左心功能严重不全,近期出现憋喘减轻,仍要警惕全心衰竭可能。

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(责任编辑:张莹)

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